基于精細化管理視域探析公立醫(yī)院成本管控優(yōu)化策略

在醫(yī)療改革不斷深入的背景下，醫(yī)院要創(chuàng)新與優(yōu)化內(nèi)部管理模式，使其能夠在市場競爭中占據(jù)有力地位，推動醫(yī)院的良性發(fā)展。但是現(xiàn)階段居民看病難、看病貴的問題仍然存在，根本原因在于公立醫(yī)院的運營成本高，成本管控難度大。因此公立醫(yī)院要滿足社會對健康的需求，推進精細化管理，強化醫(yī)院內(nèi)部成本管控，讓群眾能夠享受到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療與健康服務，推動我國醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展，并促進我國新醫(yī)改的進一步深化。

一、精細化管理理論

精細化是工業(yè)時代提出的一項管理理念，在20世紀中由日本著名企業(yè)家豐田英二提出，具體由精、準、細、嚴四方面構(gòu)成。精指將服務與管理做到極致，準是指精準地收集與計算數(shù)據(jù)。細是將工作落實到崗位中，為每一位工作人員分配相應的職責。嚴是嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。具體特征可以概括為以下三點，首先是精準性。精細化管理的基礎(chǔ)是在成本管理的各環(huán)節(jié)中貫穿標準化規(guī)范，這樣不僅能夠滿足多層次成本管理要求，同時能夠有效地掌握成本核算信息，實現(xiàn)精細化的成本管理目的^[1]。其次是全面性?？茖W合理地配置資源，為醫(yī)院的每一項服務提供充足的資源保障，這樣不僅能夠?qū)崿F(xiàn)高效的成本控制效果，同時也能夠提升醫(yī)院的整體服務質(zhì)量。最后是持續(xù)性，通過成本變通、成本預測與成本分析等手段，對醫(yī)院運營成本進行持續(xù)化的管理，完善成本管理信息系統(tǒng)，持續(xù)地監(jiān)管醫(yī)院的運營成本與效益，并與績效考核相互促進，這樣能夠在發(fā)現(xiàn)問題的第一時間制定有效地解決措施，實現(xiàn)醫(yī)院成本精細化的管理目的。

二、精細化管理視角下公立醫(yī)院成本管控的必要性

上文提到精細化管理由精、準、細、嚴四方面構(gòu)成，制定完善規(guī)范嚴格的內(nèi)部管理標準，全面落實各項工作，實現(xiàn)精準管控，達到預期的管理目標，這種管理手段當前已經(jīng)在很多行業(yè)中得到了普遍的應用。當前我國部分公立醫(yī)院缺乏完善的成本管理措施， 成本核算簡略，致使醫(yī)院在日常運營中出現(xiàn)了嚴重的收支浪費情況，醫(yī)院的資源利用率不高，這會對醫(yī)院的發(fā)展造成嚴重的限制。同時公立醫(yī)院中設置了眾多的部門，這進一步地增加了醫(yī)院成本管理的難度，同時也使公立醫(yī)院的成本管理面臨著極大的風險。對此為了實現(xiàn)公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展，就要基于精細化的視角，優(yōu)化公立醫(yī)院的成本管控措施^[2]。

精細化管理視角下的公立醫(yī)院成本管控有助于構(gòu)建滿足多方面群體的醫(yī)療服務需求體系^[3]。我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平已經(jīng)位居世界前沿，伴隨著經(jīng)濟發(fā)展的同時，居民對醫(yī)療服務的要求也在不斷提高，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療服務已經(jīng)從基本的醫(yī)療救治發(fā)展到全面健康的醫(yī)療保障服務，這也進一步地奠定了公立醫(yī)院業(yè)務拓展的空間，這是公立醫(yī)院發(fā)展中的重大機遇，同時也是一項挑戰(zhàn)。對此公立醫(yī)院要采取精神文化管理手段，強化成本管控，不僅要降低居民群眾的醫(yī)療費用，同時也要提升服務質(zhì)量，滿足人民群眾日益上漲的醫(yī)療服務需求。

精細化管理視角下的公立醫(yī)院成本管控，有助于公立醫(yī)院構(gòu)建科學合理的分配制度?；诰毣芾砝砟钕拢⑨t(yī)院要進一步的深化落實責任制度，推行科學合理可行的績效考核體系，科學合理地分配醫(yī)護人員的收入水平。要求醫(yī)院上下的全體醫(yī)護人員要強化自身的責任意識，提升服務質(zhì)量，不僅要高質(zhì)量地完成自己承擔的責任，實現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟收入，同時也要厲行節(jié)約，強化成本管控，提升資源的利用率，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的價值^[4]。

三、公立醫(yī)院的成本管控中遇到的問題

（一）缺乏精細化管理的實施基礎(chǔ)

首先公立醫(yī)院長期的沿用傳統(tǒng)的發(fā)展理念，重視學科發(fā)展與人才培養(yǎng)，忽視了會計人才對醫(yī)院成本管理的重要性。醫(yī)院缺乏專業(yè)的會計人員或是會計人員缺乏專業(yè)的技能培訓，是醫(yī)院在人才資源配置中長期面臨的問題，缺乏系統(tǒng)管理的監(jiān)督。同時會計管理人員缺乏工作經(jīng)驗，使用落后的成本核算方式，在計算與統(tǒng)計數(shù)據(jù)時，未能借助信息化技術(shù)，導致醫(yī)院的成本管控效率低，準確度差。

其次，公立醫(yī)院缺乏精細化管理的環(huán)境，與其他機構(gòu)不同，醫(yī)療行業(yè)自身帶有復雜性、特殊性與專業(yè)性，醫(yī)院缺少完善的成本管理制度以及成本管理流程，很多醫(yī)院未出臺規(guī)范的成本管理實施細則。部分醫(yī)院僅面向醫(yī)院的經(jīng)濟效益展開成本核算，未從根本上順應新醫(yī)改的發(fā)展趨勢，致使醫(yī)院失去了對成本管控結(jié)構(gòu)的掌握，這都會對醫(yī)院的良性發(fā)展起到一定的負面影響^[5]。與此同時醫(yī)院沒有對各崗位進行定期考核，這會造成工作人員的懈怠，在完成工作時沒有按照有關(guān)規(guī)定保質(zhì)保量地完成，有可能增大醫(yī)院的成本支出比例。

最后公立醫(yī)院的成本管理理念落后，忽視了成本核算的信息化建設，導致醫(yī)院的成本核算缺乏及時性、完整性與準確性，最終造成醫(yī)院的實際業(yè)務活動與成本管理數(shù)據(jù)出現(xiàn)分歧，有可能引發(fā)或加劇醫(yī)院的內(nèi)部矛盾。缺乏真實的管理數(shù)據(jù)，會計人員在成本核算中就無法還原真實的成本數(shù)據(jù)，進而降低醫(yī)院成本管控的真實性與準確性，對醫(yī)院的經(jīng)濟效益與運行管理造成不利影響。

（二）成本管控盲目性較大，缺乏政策環(huán)境的應變能力

新醫(yī)改的不斷深化提高了群眾的醫(yī)療需求，這也進一步的提升醫(yī)院成本管理的復雜度。醫(yī)院的規(guī)?；l(fā)展要結(jié)合實際發(fā)展情況，現(xiàn)階段很多公立醫(yī)院對成本管理的理解過于淺顯，經(jīng)濟管理盲目性較大，戰(zhàn)略目標管理缺乏層次性，無法全面的推廣與落實精細化管理理念。具體表現(xiàn)為醫(yī)院在成本管理中實物管理與價值管理出現(xiàn)了嚴重的矛盾，服務流程重復并且過于復雜，占據(jù)了大量的資源與資金，減少了醫(yī)院的可調(diào)用資金，一旦醫(yī)院面臨意外，可能無法靈活的調(diào)用可用資金，造成經(jīng)濟損失，對公立醫(yī)院的健康發(fā)展造成不利影響^[6]。

（三）成本管理信息化水平低，管理效率得不到提升

在信息化時代，我國多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了網(wǎng)上辦公與信息化管理，現(xiàn)階段醫(yī)院的信息化系統(tǒng)主要是由HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等構(gòu)成，在醫(yī)院的日常工作中，合理應用這些系統(tǒng)能夠極大地提升醫(yī)院的工作效率。但是結(jié)合醫(yī)院實際與應用情況來看，有很多醫(yī)院在成本管理的信息化建設中存在不足，在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中缺乏與成本管理有關(guān)的數(shù)據(jù)信息。一些醫(yī)院雖然實現(xiàn)了成本管理數(shù)據(jù)的共享互聯(lián)，但只是局限在財務系統(tǒng)中，一些醫(yī)院在成本管理中仍然在使用Excel表格進行人工處理，在信息化時代，沒有利用信息化技術(shù)所帶來的便捷就無法提升工作效率，同時也會導致財務管理中經(jīng)常出現(xiàn)錯誤，影響醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的有效性與準確性，對醫(yī)院成本管理工作順利進行造成阻礙。

三、公立醫(yī)院成本精細化管理的實施對策

（一）建立完善的成本管理制度

基于精細化管理視角下公立醫(yī)院的成本管理要遵循醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略采取對應的成本管理制度。首先醫(yī)院要建立系統(tǒng)的管理制度，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務活動的特點、流程建立規(guī)范完善的預算機制、成本管理標準、績效管理體系與資源配置流程，以全面精細化的管理，替代傳統(tǒng)零散的管理體系，在精細化管理的每一個環(huán)節(jié)中配備專業(yè)的管理人才，進一步提升醫(yī)院成本管理的精細度與真實性與執(zhí)行力度，營造良好的成本管理氛圍。其次規(guī)范管理操作，在每一個精細化管理環(huán)節(jié)中制定相應的規(guī)范化操作標準，對工作人員進行培訓，使其掌握規(guī)范化的管理方法，為具體工作的開展提供指引^[7]。例如明確醫(yī)療設備的購買與使用情況標準，強化二級庫管理，明確衛(wèi)生材料從購買到庫存全程的管理要求，盡量降低在資源配置中浪費的中間成本，避免資金配置的不合理導致醫(yī)院面臨成本支出問題。在醫(yī)療項目成本核算中，制定詳細的直接成本與間接成本核算方式，層層遞進地構(gòu)建公立醫(yī)院，精細化成本管理環(huán)境，在工作人員心中樹立精細化的成本管理理念，提升落實效果。

（二）優(yōu)化成本管理流程

公立醫(yī)院在成本預算、成本核算、成本分析與成本控制中，采取精細化管理手段，能夠提升公立醫(yī)院的整體醫(yī)療服務水平。首先醫(yī)院要針對各項成本支出制定詳細的標準并逐級下達，為預算目標精細化管理的落實奠定基礎(chǔ)，醫(yī)院要推動成本管理與預算管理的結(jié)合，成本管理在一定程度上可以看作對醫(yī)院預算成本的控制與監(jiān)管，預算管理是醫(yī)院成本管理高效落實的保證，因此醫(yī)院要推動成本管理與預算管理的結(jié)合，基于預算管理做好醫(yī)院成本管理的事先控制與事中管理。其次醫(yī)院要構(gòu)建完善的成本管理體系，強化組織與制度建設。圍繞醫(yī)院的成本管理部門，要求醫(yī)院中的人事部門、資產(chǎn)部門、行政部門、醫(yī)療技術(shù)部門與藥劑等部門共同協(xié)助成本管理部門展開全方位的成本管理。同時醫(yī)院要制定科學化規(guī)范化的成本管理細則，構(gòu)建以院級成本、項目成本、診治成本、床日成本的層級成本核算體系，不斷地優(yōu)化與完善成本核算流程。最后分析醫(yī)院的成本核算結(jié)構(gòu)，制定優(yōu)化與改進措施，剔除醫(yī)療服務流程中重復與繁雜的項目，為精細化的成本管理提供良好的落實環(huán)境。除此之外，醫(yī)院在控制醫(yī)療設備、制定業(yè)務流程、醫(yī)療服務定價時也要以成本核算結(jié)果為依據(jù)^[8]。

（三）業(yè)務與財務融合為成本管理精細化奠定基礎(chǔ)

在醫(yī)院成本管理中，成本預測的及時性與可靠性事關(guān)重要，只有做好成本預測，才能在精細化管理視域下高效地開展公立醫(yī)院的成本管控。醫(yī)院要制定科學合理的成本標準，為實現(xiàn)精細化管理視域下的成本管控奠定基礎(chǔ)。而為了保證醫(yī)院成本標準的科學合理，就要將醫(yī)院的業(yè)務與財務進行有效融合。

首先醫(yī)院要引導財務部門與業(yè)務部門制定統(tǒng)一的成本管理目標，在這一過程中，醫(yī)院的管理層要從成本預測開始協(xié)調(diào)優(yōu)化整個成本管理流程，確保工作流程的和諧統(tǒng)一。制定完善的成本管理流程與措施，明確的劃分公立醫(yī)院業(yè)務部門與財務部門的職責，構(gòu)建醫(yī)院業(yè)務部門與財務部門的長期溝通機制，為公立醫(yī)院業(yè)財融合的順利開展創(chuàng)造有利條件。

其次，醫(yī)院的財務部門與業(yè)務部門的日常工作中與成本管理都有所關(guān)聯(lián)，對這一部分工作內(nèi)容，醫(yī)院要進行全面的系統(tǒng)化梳理，將成本預測與執(zhí)行中的財務管理與業(yè)務活動進行有效地結(jié)合，為公立醫(yī)院成本精細化管理奠定基礎(chǔ)。

（四）采取動態(tài)化的成本管理，實現(xiàn)成本管理精細化

在精細化管理視域下，要明確成本管理的目的是為了最大化地應用醫(yī)院的各項資源并實現(xiàn)最大的經(jīng)濟效益，避免一些不必要的浪費。在明確前提之后，根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務活動計劃制定科學合理的成本標準^[9]。在成本標準的執(zhí)行中，要根據(jù)具體情況進行靈活的調(diào)整，將避免浪費作為目標，因此在成本管理中要堅持動態(tài)化成本管理，同時對動態(tài)化成本管理的整個周期進行全面的預測執(zhí)行與監(jiān)控。

在醫(yī)院的成本預測與執(zhí)行過程中，堅持動態(tài)化，制定成本監(jiān)測方案，在保證成本數(shù)據(jù)準確可靠的前提下，對數(shù)據(jù)指標進行分析，結(jié)合實際運行消耗的成本費用，若是成本數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大的偏差，則要查出造成偏差的詳細原因，若是問題出現(xiàn)在成本指標上，則要及時地進行調(diào)整；或是因為在醫(yī)院的各項環(huán)節(jié)執(zhí)行中沒有按照成本標準進行，則代表醫(yī)院缺乏執(zhí)行力度，那么醫(yī)院就要更加嚴格的對執(zhí)行過程進行把關(guān)，不斷的優(yōu)化醫(yī)院的成本管理流程，提升醫(yī)院成本管理的精細化。

（五）提升成本核算的精細化

在醫(yī)院的成本核算中，首先要明確成本核算內(nèi)容，將醫(yī)院的全部科目融入到核算體系中，制定科學的成本核算單元名稱與編碼，明確標識成本數(shù)據(jù)的來源以及對應的采集部門，確保公立醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的精準性、可靠性與及時性。同時對醫(yī)院的科室進行詳細分類，例如醫(yī)技類科室、行政后勤類科室與臨床類科室等科學的收集成本數(shù)據(jù)，按照有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)技類、醫(yī)輔類、行政后勤類科室成本逐級分攤到臨床類科室成本中，使用科學合理的計算方式計算醫(yī)院科室的病種成本、床日成本、DGRS成本與項目成本，根據(jù)醫(yī)院的成本核算結(jié)構(gòu)制作相應的成本報表。

（六）強化醫(yī)院財務管理人員的財務管理意識

想要實現(xiàn)精細化的醫(yī)院成本管理，就要求全院人員樹立精細化的成本管理意識，加強對于精細化成本管理的學習力度。公立醫(yī)院財務管理部門要制定相應的財務管理制度，采取科學化的管理方式，組織財務人員參與到培訓學習中，學習精細化成本管理的理念與具體流程。通過具體案例能夠讓財務人員更加清晰地認識到成本精細化管理的理念以及具體應用。公立醫(yī)院在初期可以采取試點的方式，將精細化管理應用在科室成本控制中。財務管理人員在培訓中要做好筆記，多于醫(yī)院工作人員進行交流，收集詳細的成本數(shù)據(jù)。同時在醫(yī)院上下也要加大宣傳，讓全體的工作人員都能樹立精細化成本管理意識，保障公立醫(yī)院精細化成本管理工作的順利運行。

（七）建設醫(yī)院綜合信息平臺

在公立醫(yī)院成本精細化管理中信息化系統(tǒng)是必不可少的。在醫(yī)院成本精細化管理中，要加大成本管理的信息化建設力度，遵循全方位、全過程的原則，充分地發(fā)揮信息化技術(shù)的優(yōu)勢，推動醫(yī)院精細化成本管理工作的高效開展。建立完善的HRP綜合運營管理平臺，解決公立醫(yī)院在成本管理中信息散亂的問題。在公立醫(yī)院的信息化建設中，不同的系統(tǒng)之間可能存在信息孤島的情況，對此要將醫(yī)院的護理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、DGRS系統(tǒng)與物資管理等系統(tǒng)進行高效整合，采取集中化管理，實現(xiàn)醫(yī)院中各類數(shù)據(jù)的快速查詢與共享，提升數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析的精準性與及時性，為醫(yī)院在制定決策時提供有效的數(shù)據(jù)，降低醫(yī)院的管理成本，提升資源的使用效率，醫(yī)院帶來更大的經(jīng)濟效益。

（八）加強材料與試劑成本管控

公立醫(yī)院要定期地對醫(yī)用耗材與試劑目錄進行整理，對其進行分類的議價或降價。公立醫(yī)院采取陽光采購，盡量減少臨時采購，落實國家醫(yī)改政策與線上集中采購制度，進行帶量采購，降低醫(yī)院在成本采購中消耗的成本，構(gòu)建規(guī)范化的耗材品準入制度。

公立醫(yī)院要對耗材的使用情況進行長期的監(jiān)管，規(guī)范臨床部門與亞?？坪牟牡氖褂们闆r，構(gòu)建耗材使用通報點評體系，定期的評判醫(yī)院各個部門的耗材使用情況是否符合相關(guān)規(guī)范，一旦某一科室中發(fā)現(xiàn)問題，要進行及時的通報與督導，嚴格地把控用耗材的濫用情況，在必要時可以提交至院紀委監(jiān)察室進行處理。

（九）持續(xù)強化藥品成品管控

在公立醫(yī)院的藥品采購中，要保證供應充足，優(yōu)化供應流程，降低采購成本。構(gòu)建公立醫(yī)院藥品采購管理信息系統(tǒng)，分析藥品消耗數(shù)據(jù)中存在的變化規(guī)律，實現(xiàn)藥品的精細化管理，降低庫存，加快藥品周轉(zhuǎn)，降低藥品的儲存成本。

公立醫(yī)院要落實臨床合理用藥管理制度，對臨床抗菌類藥物、輔助藥物與特殊管理藥物進行定期的檢查，點評各類藥品的使用情況，將結(jié)果反饋至臨床有關(guān)部門。

（十）后勤保障費用管控

針對公立醫(yī)院中水、電、氣、暖、空調(diào)等外包服務或采取合同管理的項目，制定科學合理的降耗節(jié)能措施，降低醫(yī)院內(nèi)的能耗。通過簽署部署協(xié)議，降低合同總費用。針對公立醫(yī)院中非業(yè)務用水或用電構(gòu)建催收于清繳臺賬，及時的繳納費用金額，堅決杜絕跑冒滴漏問題的發(fā)生。對醫(yī)院的消耗品進行定額限額與定比管理，持續(xù)完善消耗物品禁止類限制類清單。醫(yī)院二級機構(gòu)在領(lǐng)用物品時要定期地進行結(jié)算，對于出租資源采取統(tǒng)一歸口管理，構(gòu)建出租資源收入臺賬，派專人進行催繳。

（十一）項目成本管控

針對建設項目，公立醫(yī)院要進行事前論證、事中監(jiān)管與事后審計，對項目費用與成本進行嚴格的控制管理。公立醫(yī)院建設項目包含醫(yī)院基礎(chǔ)建設項目的維修與改造或是新建項目。針對建設項目，公立醫(yī)院要制定事前論證與審批制度，醫(yī)院領(lǐng)導在制定相關(guān)決策時，要與有關(guān)專家進行論證，并結(jié)合技術(shù)咨詢結(jié)果。針對10萬元以上的建設項目，由院長辦公室進行集體研究制定決策；預算在100萬元以下的建設項目，由醫(yī)院招采的零星工程中標單位負責建設任務；預算在100萬元及以上的建設項目，公立醫(yī)院要進行公開招標。在項目實施完畢后，由醫(yī)院的審計部門或委托第三方監(jiān)管機構(gòu)對其進行專項審計，并辦理竣工驗收與財務決算手續(xù)。

四、結(jié)語

在醫(yī)療改革不斷深入的背景下，公立醫(yī)院要不斷地提升自身的競爭能力，在實現(xiàn)自身健康穩(wěn)定發(fā)展的同時推動我國醫(yī)療事業(yè)整體的良性發(fā)展。在這一過程中，醫(yī)院要盡量的降低自身運營成本，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)院的成本管理中采取精細化管理手段，落實公立醫(yī)院成本精細化管理細則，結(jié)合醫(yī)院各個部門的成本精細化管理措施，提升公立醫(yī)院的成本管理效率。