大健康人文視域下我國慢性疾病的管理

隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展,慢性病由于其發(fā)病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn),成為當(dāng)今世界面臨的重大健康威脅,也成為各國關(guān)注的重要的公共衛(wèi)生問題[1]。國際衛(wèi)生組織(WHO)和美國、歐洲、東南亞等國家為了應(yīng)對慢性疾病威脅,很早就開展了慢性疾病管理方面的研究和實(shí)踐[2-5],近年來,慢性疾病也日益成為我國政府和衛(wèi)生部門研究的重點(diǎn),也形成了一些慢性疾病管理的經(jīng)驗(yàn)和模式。從人文關(guān)懷的角度研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作從來都沒有停止[6-10],特別是伴隨著醫(yī)學(xué)人文、健康人文、大健康人文理念的相繼提出和實(shí)踐,與人民群眾健康密切相關(guān)的醫(yī)療活動和健康管理都在進(jìn)行著變革和創(chuàng)新,因此從人文的角度開展慢性疾病管理研究無論是對于管理模式革新還是健康觀念樹立都有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

1人文關(guān)懷視域下我國慢性疾病管理模式及局限性

目前國內(nèi)主要的慢性病管理模式有慢病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式、慢性疾病自我管理模式(CDSM)、社區(qū)慢病健康管理模式和社區(qū)慢病臨床路徑管理模式[11],這些模式各有側(cè)重點(diǎn),從防控監(jiān)測、自我管理、協(xié)同管理、路徑管理等方面進(jìn)行了積極探索,取得了不錯的效果,但從疾病、患者和健康促進(jìn)要素這三種人文關(guān)懷的角度看都存在一些局限性。

1.2以疾病為中心管理模式

以這種思想為主導(dǎo)的慢性疾病管理主要圍繞防治慢性疾病,延緩疾病進(jìn)程,減少并發(fā)癥開展,在該模式下,慢性疾病管理側(cè)重于通過信息技術(shù)對發(fā)病率、發(fā)病原因、治療效果、防控情況進(jìn)行監(jiān)控,構(gòu)建規(guī)范可操作的慢性疾病處置流程和服務(wù)流程,搭建雙向轉(zhuǎn)診通道,便于患者及時接受就醫(yī)和服務(wù)。慢性疾病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式和社區(qū)慢性疾病臨床路徑管理模式就屬于此類。上海市閔行區(qū)采取以疾病為中心的管理模式,將全區(qū)居民健康檔案實(shí)施電子化管理,并實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)間居民接受醫(yī)療服務(wù)、慢性病管理、免疫接種、保健、接受健康教育等信息記錄的互聯(lián)互通,這種模式在資源有限,重點(diǎn)衛(wèi)生問題突出的時代,能夠有效地整合和利用衛(wèi)生資源,減少并發(fā)癥的發(fā)生[12],但是它更多關(guān)注疾病本身,對于患者的個人狀況、家庭情況考慮相對較少,屬于程式化管理。

1.3以患者為中心的管理模式

在這種模式下,管理理念強(qiáng)調(diào)人的主觀能動性,要充分調(diào)動和激發(fā)慢性疾病患者的積極性,管理時以慢性疾病患者的自我管理為主。通過對慢性疾病患者進(jìn)行健康教育,使患者自己掌握管理慢性疾病的知識、技能、信念以及溝通技巧,借助專業(yè)醫(yī)療服務(wù)人員的幫助,慢性病患者通過自我管理日常生活、飲食、情緒、用藥,自我進(jìn)行病情監(jiān)測等方式,使身體保持在相對健康的狀況,能夠做到與疾病和諧相處。慢性疾病自我管理模式(CDSM)就屬于此類,近些年來我國許多醫(yī)護(hù)人員及科研人員在慢性疾病患者自我管理方面也開展了一些研究和實(shí)踐工作,注重在傳統(tǒng)的知識教育中增加自我管理技能的培訓(xùn)。香港康復(fù)會最早開展社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù),運(yùn)用自我管理的方法,以個人及小組服務(wù)的形式,為慢性病患者及其家人提供多元化的康復(fù)服務(wù)[13],北京市房山區(qū)開展了社區(qū)糖尿病患者自我管理[14],云南省玉溪市紅塔區(qū)開展了高血壓患者自我管理[15],這些自我管理模式在一定程度上提高了慢性病患者的生活質(zhì)量,但存在規(guī)模小、內(nèi)容不系統(tǒng),效果評價研究缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),主要由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn),成本較高等局限性。

1.4以健康促進(jìn)要素為中心的管理模式

這種模式的管理主要以與慢性疾病健康促進(jìn)的相關(guān)的要素為對象(包括家庭、家庭醫(yī)生、社區(qū)等),通過各種要素的協(xié)同作用達(dá)到提高慢性疾病管理效果的目的。比如家庭成員對慢性病患者的生活、飲食、行為方式、情緒、用藥等進(jìn)行監(jiān)督與管理,直接幫助慢病患者管理病情或者協(xié)助慢病患者自我管理病情;家庭醫(yī)生和社區(qū)人員對慢性病患者建檔立卡,監(jiān)督管理成為預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、管理和控制慢性病的得力手段。社區(qū)慢病健康管理模式就是這一類的代表,浙江省寧波市江東區(qū)開展的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對社區(qū)高血壓患者的管理起到了良好的作用[16],上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)模式對社區(qū)內(nèi)的糖尿病患者進(jìn)行管理[17],該模式整合社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等專業(yè)人員形成全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì),為健康人群、慢病人群提供健康促進(jìn)教育,危險因素干預(yù),在慢性疾病管理中發(fā)揮著不可或缺的作用。但從目前社區(qū)慢病管理方法和效果等方面看,還存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不夠健全,多部門協(xié)調(diào)機(jī)制不夠完善;高質(zhì)量的基層衛(wèi)生服務(wù)人員缺乏等問題。如上所述,從人文的角度看現(xiàn)有的慢性疾病管理模式各有側(cè)重點(diǎn),但從實(shí)際效果來看,還沒有哪一種模式能夠非常有效解決慢性疾病管理遇到的問題,對慢性疾病的管理仍然存在覆蓋面不廣、參與度低、管理效率和患者滿意度不高等情況。如何更新慢性疾病管理理念,改進(jìn)慢性疾病管理模式,提高效率,提升質(zhì)量,是政府、社會和群眾都很關(guān)注的問題。

2大健康人文

2016年8月19日召開的全國衛(wèi)生與健康大會上,習(xí)近平總書記提出"要樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念,把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?quot;,《健康中國2030規(guī)劃》也詳細(xì)部署了把健康作為基本國策的實(shí)施路徑和方法,全社會都在為構(gòu)建健康中國的宏偉目標(biāo)努力奮斗。在這個過程中與醫(yī)學(xué)人文、健康人文一脈相承的大健康人文順勢而生。

2.1大健康人文的概念

大健康人文的概念是由段志光教授于2017年首次提出并進(jìn)行實(shí)踐研究的,是一個中國特色的本土化概念。段志光教授將大健康人文稱之為廣義的健康人文,并將其闡釋為對人的健康境遇和生命過程優(yōu)化中的影響因素,給予個體或群體全方位、全流程、全要素的健康促進(jìn)和凸顯人性的關(guān)懷[18]。大健康人文是對醫(yī)學(xué)人文、健康人文概念的擴(kuò)展和延伸,是一種更廣義的概念范疇。

2.2大健康人文的內(nèi)涵

大健康人文要求給予個體或群體全方位、全流程、全要素的關(guān)懷,這"三全"其實(shí)就是大健康人文"大"的本質(zhì)要求。大健康人文不僅包括醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域由因果關(guān)系決定的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的醫(yī)患關(guān)系論、整體論等,也包含健康人文領(lǐng)域由關(guān)聯(lián)關(guān)系決定的健康服務(wù)行業(yè)的健康促進(jìn)、健康管理等內(nèi)容,更重要的是,大健康人文包含與健康相關(guān)的所有行業(yè)所有內(nèi)容,比如政治、經(jīng)濟(jì)、軍事、地理、環(huán)境、衛(wèi)生、教育、科技、宗教、國民素質(zhì)等等。這樣的范疇,決定了大健康人文更具有包容性。

基于大健康人文視角的慢病管理理念慢性疾病管理是一個系統(tǒng)性工程,涉及面廣、涵蓋內(nèi)容豐富,需要廣泛動員各方力量,整合相關(guān)資源,形成有效的健康促進(jìn)和健康管理環(huán)境,才有可能取得實(shí)效。大健康人文倡導(dǎo)的"三全理論",對于開展慢性疾病管理有指導(dǎo)意義。

2.3堅(jiān)持"全方位"的慢病管理理念

大健康人文視域下,任何一個人都不是孤立存在的,必然與所處的健康境遇密切相關(guān),對慢性疾病的管理也必須涵蓋相關(guān)的各個方面。隨著人們生活水平不斷改善,對個體健康的關(guān)注比以往任何時候都要多,人本理論不斷被提出和強(qiáng)化;工業(yè)化、城市化的加快,使得疾病譜正在發(fā)生著變化,除糖尿病、高血壓、慢阻肺等傳統(tǒng)慢性疾病外,癌癥也被列入慢性疾病的范疇,引起社會的廣泛關(guān)注;全球化進(jìn)程使得疾病傳播和流行不再有地域限制,慢性疾病已不是某個國家和地區(qū)的情況,已經(jīng)成為全球普遍問題。因此慢性疾病管理要涵蓋個人、家庭、社區(qū)、城市、國家乃至全球等各層面,要建立個人自我管理、家庭全力支持、社區(qū)康養(yǎng)監(jiān)控、城市和國家頂層規(guī)劃、全球廣泛關(guān)注的慢病管理體系,共同為慢性疾病管理服務(wù)。

2.3樹立"全流程"的慢病管理理念

慢性疾病從本身來講,必然包含發(fā)現(xiàn)疾病、診斷治療、康復(fù)調(diào)整、隨訪監(jiān)控等過程,這些過程相互影響和制約,密切相關(guān)。因此對慢性疾病進(jìn)行有效的管理就必須從這些流程入手,全面考慮,并且要對這些流程進(jìn)行擴(kuò)展和豐富,以期不放過每一個關(guān)節(jié),不遺漏每一個要點(diǎn)。比如對于患者發(fā)病前期的環(huán)節(jié)"預(yù)防"、醫(yī)院診斷和治療環(huán)節(jié)的"指導(dǎo)"、康復(fù)調(diào)整環(huán)節(jié)的"監(jiān)測、隨訪"都要涵蓋。這樣才能形成慢性疾病全流程閉環(huán)管理模式。這樣的慢性疾病管理也才能夠真正發(fā)揮作用,使慢性疾病"早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療"成為可能。當(dāng)然全流程的慢性疾病管理模式需要將每個流程環(huán)節(jié)作為關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行功能優(yōu)化和全面整合,以此實(shí)現(xiàn)一體化管理流程。

2.4整合"全要素"的慢病管理理念

伴隨著生物醫(yī)學(xué)模式向"生物—心理—社會"醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,越來越多的研究表明,慢性疾病的高發(fā)已經(jīng)不單純是基因變異、病源體致病,更大程度與個體及其所處的環(huán)境有十分緊密的關(guān)系。比如高血壓、糖尿病等與生活方式密切相關(guān),不合理膳食、抽煙、飲酒、缺乏運(yùn)動都是不健康生活方式的表現(xiàn),也是導(dǎo)致這些疾病高發(fā)的主要原因;此外心理壓力、精神狀態(tài)、工作生活環(huán)境都會使個體處于亞健康和疾病狀態(tài),會加速慢性疾病的進(jìn)展;同時個體的受教育程度、社會地位、經(jīng)濟(jì)水平、地緣結(jié)構(gòu)等也決定著個體對于健康和健康促進(jìn)因素的理解,制約著慢性疾病管理的實(shí)效。因此,要提高慢性疾病管理的質(zhì)量,必須要把與慢性疾病相關(guān)的生理、心理、社會等要素全面考慮,給予不同地域和不同層次慢性疾病患者生活方式、營養(yǎng)搭配、運(yùn)動鍛煉、心理干預(yù)等方面的分類指導(dǎo),才能提高慢病防控的效果。

討論

綜上所述,在大衛(wèi)生、大健康觀的指導(dǎo)下開展慢性疾病管理,開展"全方位、全流程、全要素"的慢性疾病管理,將有助于充分調(diào)動健康促進(jìn)資源,提高慢性疾病管理質(zhì)量。這就要求重視以下幾方面內(nèi)容:①政府堅(jiān)決扛起慢病管理責(zé)任,統(tǒng)籌規(guī)劃、分層設(shè)計(jì),厘清衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭在慢病管理中的角色,合理分配任務(wù),形成全社會參與慢性疾病管理的良好局面;②建立圍繞個人全生命周期的健康檔案,充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù),對健康和亞健康人群開展慢性疾病風(fēng)險預(yù)測,對慢性疾病人群開展全流程監(jiān)控,構(gòu)建科學(xué)的慢性疾病管理框架;③整合社會各方面力量,加強(qiáng)對慢性疾病管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè),開展除醫(yī)療知識之外的經(jīng)濟(jì)、社會、心理、溝通等知識的培訓(xùn),提高慢病管理水平和能力;④普及大健康人文理念,科學(xué)認(rèn)識和理解"大健康"的大,從全人、全社會、全球角度給予關(guān)注和支持,讓大健康人文理念入心入腦,更好的為人民群眾健康服務(wù)。

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