我國合作醫(yī)療制度的演進(jìn)及發(fā)展現(xiàn)狀研究

在社會發(fā)展進(jìn)程中，醫(yī)療衛(wèi)生保障對人民健康福祉至關(guān)重要。新中國成立后，中國共產(chǎn)黨人對此進(jìn)行了不斷探索嘗試，最終在農(nóng)村形成了合作醫(yī)療衛(wèi)生保健制度。該制度經(jīng)過社會主義改造初期農(nóng)民的自發(fā)探索，至農(nóng)業(yè)合作化高潮時(shí)期政府的主導(dǎo)強(qiáng)化，對農(nóng)民醫(yī)療保障服務(wù)發(fā)揮了積極作用。之后經(jīng)改革開放初期的困局，再到新世紀(jì)的重構(gòu)與城鄉(xiāng)融合，合作醫(yī)療制度不斷變化發(fā)展。深入研究其演進(jìn)歷程和發(fā)展現(xiàn)狀，對于完善中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，提升民眾醫(yī)療保障具有深遠(yuǎn)意義。

一、我國合作醫(yī)療制度的演進(jìn)歷程

（一）新中國成立至社會主義改造初期，合作醫(yī)療制度的創(chuàng)立與初興

新中國成立初期，我國處于經(jīng)濟(jì)重建關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，工業(yè)優(yōu)先戰(zhàn)略致使資源分配不均，農(nóng)村醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)療保障嚴(yán)重不足成為嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)。彼時(shí)，農(nóng)民長期秉持的互助共濟(jì)傳統(tǒng)在困境中凸顯價(jià)值，社會主義互助合作運(yùn)動恰為合作醫(yī)療萌生創(chuàng)造了契機(jī)。1955 年，山西高平縣米山鄉(xiāng)率先開啟創(chuàng)新實(shí)踐，覃祥官等整合社員保健費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員集資與合作社公益金，構(gòu)建起合作醫(yī)療籌資框架。其雖規(guī)模局促、管理效能有限，但對農(nóng)民的公醫(yī)服務(wù)成功喚起了他們的自治熱情，激活了鄉(xiāng)村探索醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)途徑的內(nèi)生動力。此后，全國各地積極響應(yīng)，依地域經(jīng)濟(jì)文化差異，開展多元實(shí)踐。紛紛組建管委會，依民主程序決策監(jiān)督管理，挖掘土醫(yī)專長，運(yùn)用土藥資源，就地多途徑培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員，推廣初級保健服務(wù)。至1957年，全國10%的覆蓋率見證了合作醫(yī)療從萌芽至初興起，預(yù)示農(nóng)村醫(yī)療保障體系嶄露頭角，開啟制度探索創(chuàng)新序章。

（二）農(nóng)業(yè)合作化高潮至改革開放初期，合作醫(yī)療制度的重塑與發(fā)展

當(dāng)農(nóng)業(yè)合作化浪潮以排山倒海之勢席卷廣袤農(nóng)村之時(shí)，合作醫(yī)療制度毅然嵌入人民公社體制，開啟深層次變革。在此期間，政治驅(qū)動主導(dǎo)與公社基層保障緊密配合、協(xié)同發(fā)力，重塑合作醫(yī)療為堅(jiān)不可摧的集體福利核心制度。

在資金籌集層面，依循“集體強(qiáng)支、個人輔擔(dān)”原則完成重塑。各公社生產(chǎn)隊(duì)成為關(guān)鍵樞紐，牢牢掌控資金流向，從社員年終收益中扣除合作醫(yī)療費(fèi)，上繳生產(chǎn)大隊(duì)統(tǒng)籌安排。公益金則如堅(jiān)實(shí)兜底網(wǎng)，為五保戶、貧困戶等弱勢群體撐起保障晴空，確保其醫(yī)療權(quán)益無虞。資金統(tǒng)籌層次借此邁上新臺階，從初級合作社時(shí)期的狹隘范圍躍升至大隊(duì)或公社層級。然而，受集體分配模式固有局限掣肘，資金籌集規(guī)模提升空間受限，難以實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。

從治理維度審視，“政社合一”與“醫(yī)社合一”架構(gòu)優(yōu)勢盡顯?？h級公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)密織鄉(xiāng)村，構(gòu)建起醫(yī)療服務(wù)陣地。行政力量深度嵌入，依規(guī)劃調(diào)配資源、按需求遞送服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療資源布局。就地培養(yǎng)的赤腳醫(yī)生扎根鄉(xiāng)土、心懷熱忱，與博大精深的傳統(tǒng)中醫(yī)藥相得益彰，他們憑借豐富的鄉(xiāng)土經(jīng)驗(yàn)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥寶庫，攜手將農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率強(qiáng)勢推高至90%，達(dá)成保健服務(wù)均衡普惠。合作醫(yī)療制度成為農(nóng)村重要的制度，為農(nóng)業(yè)的發(fā)展注入強(qiáng)大動力。

（三）改革開放時(shí)期，合作醫(yī)療制度挫折與困境

改革開放一聲驚雷震破了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制舊格局，人民公社被廢除，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制強(qiáng)勢崛起，集體經(jīng)濟(jì)遭受劇烈撼動，合作醫(yī)療制度賴以存在的基石崩塌。此時(shí)政策調(diào)整步伐遲緩滯后，難以契合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會急劇變遷的節(jié)奏，最終合作醫(yī)療籌資渠道迅速干涸。集體扶持力竭，農(nóng)民繳費(fèi)乏力，財(cái)政投入稀缺，治理主體虛位，舊有管理架構(gòu)瓦解，而新治理主體未立，致使合作醫(yī)療管理失序混亂。合作醫(yī)療覆蓋率也由巔峰至暴跌，農(nóng)民被無情拋回自費(fèi)醫(yī)療寒冬，其因病致貧返貧現(xiàn)象愈演愈烈，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題成為制約農(nóng)村發(fā)展的沉重枷鎖。期間，各方雖重建嘗試此起彼伏，然傳統(tǒng)體制與市場經(jīng)濟(jì)錯配矛盾堅(jiān)冰難破，試點(diǎn)探索屢遭挫折，農(nóng)村醫(yī)療保障深陷泥沼、舉步維艱，農(nóng)民健康權(quán)益岌岌可危。此刻，破局性制度重構(gòu)與創(chuàng)新性政策引領(lǐng)成為燃眉之急，農(nóng)村醫(yī)療保障亟待重?zé)ㄉ鷻C(jī)、突圍困境。

（四）新世紀(jì)的曙光，合作醫(yī)療制度的重構(gòu)與提升

新世紀(jì)拉開帷幕之際，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)差異更加凸顯，為了解決農(nóng)村醫(yī)療保障難題，政府秉持人民至上理念，強(qiáng)勢介入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障領(lǐng)域，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（即“新農(nóng)合”）應(yīng)運(yùn)而生。

就籌資層面而言，多元協(xié)同籌資格局確立。農(nóng)民以家庭為單位自愿出資參保，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織依自身條件適度扶持，充實(shí)資金池；中央、省、市、縣四級財(cái)政全力兜底，構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)后盾，貧困農(nóng)民參保顧慮盡消。近年來，新農(nóng)合的財(cái)政投入雖呈迅猛增長態(tài)勢，卻因缺乏長期穩(wěn)定的增長機(jī)制而波動隱憂猶存，籌資短板短期內(nèi)難以徹底消除。

就管理層面而言，現(xiàn)代治理架構(gòu)雛形初現(xiàn)。多部門摒棄壁壘、協(xié)同作戰(zhàn)，凝聚政策制定與執(zhí)行合力；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化轉(zhuǎn)型加速，流程優(yōu)化、服務(wù)提質(zhì)；監(jiān)督體系嚴(yán)密無隙，內(nèi)部審計(jì)、外部監(jiān)督有機(jī)結(jié)合，精準(zhǔn)防范基金風(fēng)險(xiǎn)，初步破解制度運(yùn)轉(zhuǎn)難題。待遇端聚焦大病救治關(guān)鍵，兼顧門診基礎(chǔ)保障，為農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)筑牢防線。雖然新農(nóng)合保障精度距精細(xì)化管理尚遙，保障廣度仍受資金與政策制約，有待拓展深化，但它恰似源頭活水，為農(nóng)村醫(yī)療保障復(fù)蘇注入強(qiáng)勁動能，開啟制度轉(zhuǎn)型壯闊新篇，引領(lǐng)農(nóng)村醫(yī)療邁向新紀(jì)元。

在城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的高速推進(jìn)下，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的融合態(tài)勢迅猛加速，匯聚成更為強(qiáng)大的醫(yī)療保障力量。戶籍制度，參保標(biāo)準(zhǔn)整齊劃一，徹底消除城鄉(xiāng)居民身份差異造成的參保阻礙，為制度公平性奠定基石；籌資機(jī)制深度優(yōu)化，責(zé)任邊界清晰，各級政府依據(jù)財(cái)權(quán)事權(quán)合理分擔(dān)，財(cái)政投入緊跟經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展節(jié)奏，實(shí)現(xiàn)動態(tài)穩(wěn)健增長，確保制度資金池充盈；法治法規(guī)細(xì)則日臻完善，為制度運(yùn)行筑牢規(guī)范屏障。保障目錄持續(xù)擴(kuò)容，城鄉(xiāng)居民可享醫(yī)療資源更加豐富多元；報(bào)銷比例持續(xù)攀升，民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著減輕；異地結(jié)算高效暢通，“就醫(yī)難、報(bào)銷繁” 困境成為歷史，極大提升就醫(yī)體驗(yàn)與醫(yī)療資源利用效率。經(jīng)此深度融合發(fā)展，制度公平性與可持續(xù)性飛躍提升，城鄉(xiāng)醫(yī)保長期割裂的鴻溝漸次彌合。

二、當(dāng)前我國合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）覆蓋范圍與參保情況

當(dāng)前，合作醫(yī)療制度在城鄉(xiāng)居民中已實(shí)現(xiàn)了廣泛覆蓋。從調(diào)查數(shù)據(jù)看，全國大部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民參保率較高，有力保障了民眾的基本醫(yī)療需求。然而，不同地區(qū)、人群參保率仍存在差異。其中經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)普遍高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，原因在于前者居民收入高、醫(yī)療意識強(qiáng)；在人群方面，青壯年參保積極性低于老年人和兒童，主要原因在于青壯年健康狀況相對較好，對醫(yī)療保障需求感知較弱。

（二）資金籌集與管理

合作醫(yī)療資金籌集渠道多元。政府補(bǔ)貼是關(guān)鍵支撐，確保制度穩(wěn)定運(yùn)行；個人繳費(fèi)依經(jīng)濟(jì)發(fā)展適度調(diào)整，體現(xiàn)居民責(zé)任；集體扶持受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)變化影響波動。資金管理有著嚴(yán)格規(guī)范的流程。它已經(jīng)被納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶財(cái)政專戶，收支雙線管理，?？顚Ｓ?。內(nèi)部審計(jì)定期審查，社會監(jiān)督廣泛參與，合力保障資金安全，杜絕挪用。

（三）保障水平與受益情況

合作醫(yī)療在保障水平上，針對不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有明確政策。門診報(bào)銷涵蓋常見疾病診療，報(bào)銷比例適中，住院報(bào)銷依費(fèi)用分段設(shè)定比例，且設(shè)有起付線與封頂線。這有效減輕了民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其對常見疾病，患者自付費(fèi)用明顯降低；而對于重大疾病，保障力度不斷加大，報(bào)銷比例提高，部分高額費(fèi)用可二次報(bào)銷，極大緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，避免了因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

（四）信息化建設(shè)與服務(wù)便捷性

合作醫(yī)療信息化平臺建設(shè)取得顯著進(jìn)展。參保登記已實(shí)現(xiàn)線上辦理，居民足不出戶即可完成操作；費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)不斷優(yōu)化，實(shí)時(shí)報(bào)銷極大地縮短了患者的等待時(shí)間；信息查詢功能方便快捷，參保者能隨時(shí)了解醫(yī)保賬戶動態(tài)；異地就醫(yī)直接結(jié)算政策穩(wěn)步推進(jìn)，越來越多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入結(jié)算范圍。此外，通過整合醫(yī)療資源信息、開展在線診療咨詢等創(chuàng)新舉措，進(jìn)一步簡化了流程，提升了服務(wù)質(zhì)量，民眾可以切實(shí)享受到信息化帶來的就醫(yī)便捷。

三、促進(jìn)我國合作醫(yī)療制度發(fā)展的建議

（一）優(yōu)化籌資機(jī)制，增強(qiáng)可持續(xù)性

優(yōu)化籌資機(jī)制是保障合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。在鼓勵社會資本參與方面，可積極探索商業(yè)保險(xiǎn)與合作醫(yī)療的深度合作模式，例如開發(fā)補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與合作醫(yī)療基金管理，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、收益共享。同時(shí)，通過設(shè)立專門的慈善捐贈平臺，吸引企業(yè)、社會組織及愛心人士捐贈。對于調(diào)整籌資政策，應(yīng)建立動態(tài)評估機(jī)制，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入狀況，分檔確定個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對連續(xù)繳費(fèi)或積極參與健康管理的居民給予適當(dāng)獎勵。如提高報(bào)銷比例或提供免費(fèi)體檢等，以此提高個人繳費(fèi)積極性，增強(qiáng)籌資穩(wěn)定性。

（二）提升保障水平，滿足民眾需求

為切實(shí)提升合作醫(yī)療保障水平，需構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測體系，實(shí)時(shí)跟蹤各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用波動，依此建立報(bào)銷政策的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。針對重大疾病、慢性病，應(yīng)加大保障力度，如提高其專項(xiàng)報(bào)銷比例，將更多特效藥物及治療手段納入報(bào)銷范疇。同時(shí)，深入研究合作醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，聯(lián)合商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，設(shè)計(jì)多樣化、針對性強(qiáng)的補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品。在宣傳推廣上加大力度，讓居民充分了解其保障作用，鼓勵其根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況自愿購買，從而有效提升居民應(yīng)對高額醫(yī)療費(fèi)用的能力，最大程度降低因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，滿足民眾的醫(yī)療保障需求。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革與協(xié)同治理

為強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革與協(xié)同治理，應(yīng)全方位加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持力度。在人才引進(jìn)方面，制定優(yōu)惠政策吸引醫(yī)學(xué)專業(yè)人才投身基層，加強(qiáng)在職人員培訓(xùn)；設(shè)備更新升級上，設(shè)立專項(xiàng)資金，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)配備先進(jìn)且實(shí)用的醫(yī)療設(shè)備；技術(shù)幫扶可通過上級醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)結(jié)對，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)等。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期展開談判協(xié)商，共同確定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，明確雙方利益共享與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式。通過完善的監(jiān)管考核體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促使醫(yī)保基金高效利用，推動醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同共進(jìn)，提升醫(yī)療服務(wù)的整體效能。

（四）推進(jìn)信息化建設(shè)與服務(wù)便捷性

在推動合作醫(yī)療信息化建設(shè)與服務(wù)便捷性持續(xù)優(yōu)化的進(jìn)程中，需要全方位、系統(tǒng)性地推進(jìn)相關(guān)工作。于區(qū)域信息系統(tǒng)整合而言，構(gòu)建跨地區(qū)協(xié)調(diào)機(jī)制是重中之重。通過明確各方職責(zé)，促使各方積極參與，形成工作合力，加速系統(tǒng)對接進(jìn)程。在此過程中，同步統(tǒng)一數(shù)據(jù)格式與接口標(biāo)準(zhǔn)，可以為數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、高效傳輸?shù)於ɑA(chǔ)，從而實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的順暢無阻。在提升服務(wù)質(zhì)量層面，不僅要積極開發(fā)如遠(yuǎn)程醫(yī)療預(yù)約、醫(yī)保政策智能解讀等實(shí)用功能，以滿足群眾的多元化需求，還需重視群眾反饋，定期收集民眾在使用過程中的意見和建議，并深入分析其中的問題與期望，進(jìn)而有針對性地優(yōu)化服務(wù)流程、改進(jìn)服務(wù)內(nèi)容，使合作醫(yī)療服務(wù)真正滿足民眾需求。

四、結(jié)語

我國合作醫(yī)療制度從萌芽到逐步成熟，一路風(fēng)雨兼程，成就斐然。它見證了從鄉(xiāng)村探索到全國普及，再到國際矚目的歷程。如今，雖已取得諸多成果，但前路依然任重道遠(yuǎn)。我們需以史為鑒，持續(xù)創(chuàng)新優(yōu)化，在籌資上多元拓展，保障上精準(zhǔn)提升，服務(wù)供給上協(xié)同共進(jìn)，信息化建設(shè)上精益求精。如此，方能使合作醫(yī)療制度更趨完善，切實(shí)筑牢全民健康防線，為人民撐起更堅(jiān)實(shí)的健康“保護(hù)傘”。

文章來源：  《河南經(jīng)濟(jì)報(bào)》   http://m.00559.cn/w/qt/34236.html