微創(chuàng)技術(shù)在口腔頜面手術(shù)中的的應(yīng)用研究

Minimally invasive techniques in oral and maxillofacial surgery

[abstract]  The minimally invasive technique is the application of state-of-the-art electronic electric and optical equipment and technology, electronic mirror instead of the naked eye, thin instruments instead of a scalpel or assisted surgery, and strive to minimal incision path and minimal tissue damage, and complete the bodylesion the observed diagnosis and treatment. Minimally invasive techniques widely used in oral and maxillofacial surgery, including endoscopic minimally invasive techniques, intervention techniques, navigation technology, radiologic technology, three-dimensional imaging technology.

[key words]  Minimally invasive techniques; oral and maxillofacial; diagnosis; surgery

一   微創(chuàng)技術(shù)及其在口腔頜面手術(shù)中的意義

微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive surgery)就是應(yīng)用當代先進的電子電熱光學等設(shè)備和技術(shù),以電子鏡像代替肉眼直視，以細長器械代替手術(shù)刀，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內(nèi)病灶的觀察診斷及治療。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用開啟手術(shù)不開刀、安全輕松、術(shù)中無痛苦、手術(shù)時間短、留院時間短、創(chuàng)傷微小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、疤痕細微或無疤痕的時代。微創(chuàng)手術(shù)將醫(yī)療單單治療疾病的模式向?qū)φw人的關(guān)懷的模式轉(zhuǎn)變，達到“以人為本”的人性化的治療目的，尤其是對于頭部、口腔頜面、心胸等人體功能與外觀的重要部位的使用有重要價值。然而，對微創(chuàng)技術(shù)，迄今尚無成熟的、被一致認同的定義，不過大多認同：凡能減少患者機體組織器官、生理及精神心理創(chuàng)傷的手術(shù)(治療)，均可納入微創(chuàng)醫(yī)療手術(shù)之列。

口腔頜面外科（oral and maxillofacial surgery）是一門以外科治療為主，研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關(guān)節(jié)、涎腺以及頸部某些相關(guān)疾病的防治為主要內(nèi)容的學科。在口腔頜面手術(shù)中利用微創(chuàng)技術(shù)有重要的意義，因為：（1）口腔，為氣道，食道開口端，口腔的手術(shù)創(chuàng)傷極易可能影響到面部美容、面頸部功能、進食及呼吸等。有些手術(shù)并發(fā)癥會導(dǎo)致氣道堵塞，一旦發(fā)生則危急患者的生命； （2）口腔頜面部具有很豐富的血運豐富，損失后出血較多，容易形成水腫、血腫，發(fā)生呼吸、語言或進食困難；口腔頜面部受到損傷時，常波及口腔、鼻腔、鼻、眼等，引起并發(fā)癥；（3）口腔頭頸部是很多顱神經(jīng)出顱或者經(jīng)過的部位，容易波及顱腦神經(jīng)，因此，手術(shù)風險較大，手術(shù)要求精細。（4）口腔頜面部，有一很重要的特點就是與容貌直接相關(guān)聯(lián)，因此，要求口腔頜面外科醫(yī)師手術(shù)時應(yīng)具有“繡花的技巧”。因此，在口腔頜面實施微創(chuàng)手術(shù)不僅是口腔頜面的組織結(jié)構(gòu)的對手術(shù)的精細要求，更是外科手術(shù)治療理念由“以治為本”向“以人為本”轉(zhuǎn)向的體現(xiàn)。

二   微創(chuàng)技術(shù)及其在口腔頜面手術(shù)中的應(yīng)用

 自20世紀80年代以來，口腔頜面頸部的微創(chuàng)手術(shù)也從無到有而逐步地在開展。最早起步的應(yīng)屬在全身關(guān)節(jié)內(nèi)鏡基礎(chǔ)上研制出來的顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(Onishi，1975)，緊接其后的則應(yīng)是在內(nèi)鏡下的微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)(Gagner，1995)及內(nèi)鏡(或輔助下)的涎腺手術(shù)(Katz，1991)。目前，口腔頜面頸部微創(chuàng)手術(shù)正逐步在各個亞科中開展[1]，例如口腔頜面神經(jīng)疾患、頜面創(chuàng)傷、正頜手術(shù)以及口腔頜面和頭頸。口腔頜面微創(chuàng)外科微創(chuàng)技術(shù)包括內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)、介入治療技術(shù)、定向引導(dǎo)、導(dǎo)航技術(shù)、遠程技術(shù)(機器人外科)等。同時，激光治療、冷凍治療、生物靶向治療以及術(shù)式的改良(包括保存性外科、手術(shù)進路切口改良)等由于其創(chuàng)傷面小的特點也可被認為屬于微創(chuàng)治療之列。

1.內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)

    內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，適應(yīng)了外科微創(chuàng)理念的要求，使得口腔臨床小切口手術(shù)、精細操作成為現(xiàn)實。如鼻竇鏡、顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡及神經(jīng)射頻治療儀等。目前內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在口腔頜面的應(yīng)用主要體現(xiàn)在顳下頜關(guān)節(jié)、唾液腺、神經(jīng)、鼻旁竇及牙齒等方面的疾病。如利用內(nèi)鏡技術(shù)可以進行顳下頜關(guān)節(jié)的粘連松解和灌洗術(shù)，關(guān)節(jié)盤牽引縫合術(shù)、關(guān)節(jié)韌帶緊縮術(shù)射頻消融術(shù)等；利用內(nèi)鏡技術(shù)可以有效治療涎腺主導(dǎo)管的結(jié)石、狹窄、炎癥和息肉等；利用內(nèi)鏡技術(shù)尋找導(dǎo)致三叉神經(jīng)疼、舌咽神經(jīng)疼的神經(jīng)壓迫點并減壓成功率在85%左右[2]。應(yīng)用內(nèi)鏡定位行深部異物取出術(shù)的微創(chuàng)效果更加值得肯定。正頜手術(shù)中，內(nèi)鏡技術(shù)可用于Leforti型、三型截骨及下頜骨牽引成骨等。而頜面軟組織矯正手術(shù)的內(nèi)鏡輔助治療現(xiàn)在已經(jīng)擴展到整個面部的提拉術(shù)。

2.介入治療技術(shù)

    介入治療就是不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在內(nèi)鏡技術(shù)（影像設(shè)備）的引導(dǎo)下對病灶局部進行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。目前，介入治療在腫瘤治療方面應(yīng)用越來越廣，可用于肺癌、卵巢癌、宮頸癌、胰腺癌等多種實體瘤。在口腔頜面疾病的手術(shù)中，由于其靶向性強、可重復(fù)性、用藥量小、創(chuàng)傷小的特點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用。在對以往的針對淺表型血管瘤的介入治療研究鞏固的基礎(chǔ)上，口腔科手術(shù)目前對于大型、復(fù)雜的頭頸頜面部血管瘤已經(jīng)出了一套安全、有效的治療方法如利用皮穿刺DSA下無水乙醇硬化栓塞術(shù)介入治療腭部、耳后、腮腺多處靜脈畸形及頸部血管瘤、腫瘤等；介入治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；對血管畸形，特別是頜骨中心性動靜脈畸形有極好效果，且可避免手術(shù)切骨之弊。

3.導(dǎo)航技術(shù)

    手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，是將病人術(shù)前或術(shù)中影像數(shù)據(jù)和手術(shù)床上病人解剖結(jié)構(gòu)準確對應(yīng)，手術(shù)中跟蹤手術(shù)器械并將手術(shù)器械的位置在病人影像上以虛擬探針的形式實時更新顯示，它延伸了外科手術(shù)醫(yī)生有限的視覺范圍，實現(xiàn)醫(yī)學圖像與解剖部位、手術(shù)區(qū)域的術(shù)前即術(shù)中的交互，使醫(yī)生對手術(shù)器械相對病人解剖結(jié)構(gòu)的位置一目了然，手術(shù)更快速、更精確、更安全。手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)在治療口腔頜面的頜面腫瘤、外傷、畸形矯正及面部的牽張成骨術(shù)的手術(shù)中效果良好。如利用Stryker-leibinger導(dǎo)航系統(tǒng)大大提高頜面腫瘤病灶局部的解剖結(jié)構(gòu)，有效避開重要部分，使手術(shù)安全、可靠，創(chuàng)傷?。粚?dǎo)航技術(shù)以點對點的方法實現(xiàn)虛擬手術(shù)模型與真實手術(shù)的交互，完成管骨管弓部位的切開與復(fù)位，恢復(fù)形態(tài)和功能，方法簡單效果好；利用導(dǎo)航技術(shù)及計算機圖形學方法，建立基于CT的三維正頜手術(shù)模擬平臺，實現(xiàn)頜骨以人機交互方式的任意切割并按要求定量移動或者旋轉(zhuǎn)目標，可實現(xiàn)頜面骨的畸形矯正；導(dǎo)航技術(shù)將頜面骨的掃描輸入系統(tǒng)，確定結(jié)構(gòu)的參照點，是成骨牽引術(shù)中，可及時調(diào)整和選擇最佳的牽引向量，保證牽引效果[3]，利用導(dǎo)航技術(shù)也可以在口腔內(nèi)做頭頸部疾病，如以患者有難復(fù)性寰樞椎脫位伴顱底凹陷癥，脊髓腹側(cè)持久壓迫，必須盡快手術(shù)減壓。采用微創(chuàng)手術(shù)——顯微鏡下從口腔切入到咽部后壁充分減壓松解，壓迫解除后再由頸椎后路施行椎弓根釘內(nèi)固定及植骨融合治療，恢復(fù)良好，避免了在頭頸部手術(shù)的風險[4]。但導(dǎo)航技術(shù)也存在影像飄移的現(xiàn)象，導(dǎo)致影像結(jié)構(gòu)與真實結(jié)構(gòu)的誤差，這是導(dǎo)航技術(shù)最大的弊端，是術(shù)中必須注意的。

4 放射治療技術(shù)(precision radiotherapy, PR)

放射治療技術(shù)是將立體定向的定位技術(shù)和適形、調(diào)強的照射技術(shù)結(jié)合為一體的放射治療手段。口腔頜面部的腫瘤所處位置解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近有重要的解剖結(jié)構(gòu)，常規(guī)放療方案對周圍正常組織損傷較大。利用定位技術(shù)和適形使藥劑量的分布與病灶的形狀相吻合，并可進行劑量調(diào)節(jié)，做到精確、適量。所以精確放療技術(shù)在口腔頜面部腫瘤的治療過程中,具有非常廣闊的發(fā)展前景；口腔頜面部腫瘤T1、T2病變可給予根治性放療，推薦劑量65~70 Gy/6.5~7·0周;對于T3、T4病變，放療可作為綜合治療的一部分[5].。

5.三維成像技術(shù)

    三維技術(shù)是指醫(yī)學圖像三維重建及其可視化技術(shù)，是一種運用計算機圖形學、圖像處理、計算機視覺以及人機交互技術(shù)，將醫(yī)學圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為圖形或圖像在屏幕上顯示出來，并進行交互處理的理論、方法和技術(shù)。三維技術(shù)臨床醫(yī)學有著重大的意義和應(yīng)用價值，三維醫(yī)學成像技術(shù)包括三維CT測量技術(shù)、錐束CT測量技術(shù)、近景立體攝影技、三維激光掃描測量技術(shù)等。對口腔頜面手術(shù)來說，三維技術(shù)主要集中在口腔種植及顱頜面骨的畸形矯正。運用該技術(shù)在術(shù)前就就模擬種植釘牙植入方向、深度及位置，大大提高種植區(qū)的骨量和形態(tài)估算的精準度，避免種植間隙不適宜導(dǎo)致的并發(fā)癥。而三維成像技術(shù)建立的模擬系統(tǒng)，可以實現(xiàn)頜面軟硬組織的立體可視化和交互式截骨，適量切割、移動骨塊，使頜面畸形矯正更有效果，減少多患者容貌的損傷。同樣，在頜面腫瘤和骨面解剖的手術(shù)中，三維成像技術(shù)的應(yīng)用也很廣泛。

微創(chuàng)外科被認為是21世紀外科發(fā)展的主流。雖然口腔頜面外科微創(chuàng)手術(shù)無論在技術(shù)上還是應(yīng)用范圍上都還不夠成熟和處于繼續(xù)探索之中，微創(chuàng)手術(shù)在一段時間內(nèi)仍然不能替代不了傳統(tǒng)手術(shù)，但可以預(yù)見，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用將推進口腔頜面外科手術(shù)的技術(shù)革命。需要強調(diào)的是，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用在給醫(yī)生與患者帶來方便的同時，對醫(yī)療人員的素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)療人員不僅要通曉計算機、動畫成像、電子導(dǎo)航等方面的知識與技術(shù)，更須加強在術(shù)前、術(shù)中對病理的判斷、推理、風險化解等方面的職業(yè)素質(zhì)和更強的責任心。因此，科學技術(shù)的革新與進步，要求醫(yī)療工作者不斷在學習與工作中，提高自身的素質(zhì)，應(yīng)用先進的醫(yī)療技術(shù)，造福于人。

參考文獻

[1]邱蔚六.口腔頜面頸部微創(chuàng)手術(shù)之我見[J].微創(chuàng)醫(yī)學，200，（1）：1.

[2]陳潔敏，楊 馳.內(nèi)鏡技術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用研究[J]..中國口腔頜面外科雜志 2004，(1):57.

[3]高 超.手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)在口腔頜面外科中的應(yīng)用[J].國際口腔醫(yī)學雜志, 2008，( 4 ):447.

[4]骨科另辟蹊徑，從口腔里面做微創(chuàng)手術(shù)治療頭頸部畸形[EB/OL]http://www.whuh.com/news_show.php?big_class=6&class=9&id=5186??2011-11-9.

[5]趙文川.口腔頜面腫瘤學[M].沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社, 2003: 14-15.