老年人出血性腦梗死臨床分析-醫(yī)學(xué)論文

在腦梗死特別是腦栓塞引起的缺血區(qū)內(nèi)常伴有自發(fā)性出血性改變(HT)，表現(xiàn)為出血性梗死(HI)或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫(PH)，目前CT及MRI的廣泛應(yīng)用使臨床診斷率有了顯著提高，為治療爭(zhēng)取了良好的時(shí)機(jī)，現(xiàn)對(duì)我院收治的26例出血性腦梗死患者資料進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下：

關(guān)鍵詞：腦梗死 出血性 分析

1  臨床資料

1.1  一般資料  2006年1月-2009年12月，我院收治的出血性腦梗死患者26例，男17例，女9例，年齡61～87歲，既往有高血壓者15例，高血脂者11例，高血糖者5例，冠心病者3例，既往有腦梗死病史12例。

1.2  臨床表現(xiàn)  活動(dòng)中起病15例，安靜、睡眠中起病11例。入院時(shí)頭痛、嘔吐22例（其中嗜睡7例），昏迷4例。右側(cè)偏癱9例，左側(cè)偏癱11例，肌力0～3級(jí)伴有眼球凝視15例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)5例，混合性失語(yǔ)4例，雙側(cè)病理征陽(yáng)性8例。老年人出血性腦梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，多數(shù)表現(xiàn)為患者在已有后遺癥的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、上消化道出血、抽搐、面癱、舌癱、感覺障礙及四肢運(yùn)動(dòng)障礙，或已有上述癥狀加重，可出現(xiàn)病理征陽(yáng)性，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短不一，最短的為24 h，最長(zhǎng)的為25天。

1.3 CT檢查 全部患者在入院后24～48 h常規(guī)行頭顱CT檢查，住院期間病情加重或無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)再次復(fù)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HT的時(shí)間最早為8 h，最晚為20 d，首次掃描即發(fā)現(xiàn)HT 6例，臨床癥狀加重后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)HT 11例，癥狀不緩解復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)HT6例，癥狀有一定的緩解復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)HT 3例。病灶主要分布在顳葉、頂葉、枕葉、額葉及基底節(jié)，病灶形態(tài)CT影像學(xué)顯示呈楔形，邊界清楚，大片低密度區(qū)內(nèi)間有斑片狀或團(tuán)塊狀高密度影。

1.4  治療情況  發(fā)現(xiàn)腦出血后，停用抗血小板藥，抗凝藥。急性期采用降低顱內(nèi)壓、有效調(diào)整血壓、血糖，防治并發(fā)癥，保護(hù)腦細(xì)胞等綜合治療。本組均用20%甘露醇，每次125ml靜脈快速滴注，1次/6～8h，連續(xù)7天，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的心臟功能，血壓，血鉀情況。

2結(jié)果

梗死Ⅰ型好轉(zhuǎn)率100%，梗死Ⅱ型好轉(zhuǎn)率80%，無(wú)效率20%，血腫Ⅰ型好轉(zhuǎn)率73%，無(wú)效率27%，血腫Ⅱ型好轉(zhuǎn)率58%，無(wú)效率42%。

3 討論

出血性腦梗死與應(yīng)用抗凝溶栓及血管擴(kuò)張劑有關(guān)，故對(duì)于梗死面積大，有明顯腦水腫者不宜使用血管擴(kuò)張劑，慎用抗凝溶栓等治療，而宜以中性治療。老年人發(fā)生PH的危險(xiǎn)隨年齡而增加，淀粉樣血管病變是老年人非高血壓性腦出血的重要原因。對(duì)于發(fā)病3h以內(nèi)的腦梗死如無(wú)禁忌應(yīng)積極溶栓治療，盡早恢復(fù)血流可挽救瀕死神經(jīng)細(xì)胞，減輕腦水腫，遠(yuǎn)端血管可及時(shí)恢復(fù)血流，從而避免因嚴(yán)重缺血缺氧導(dǎo)致的血管壁滲血或破裂出血。對(duì)癥狀嚴(yán)重、存在意識(shí)障礙、考慮大血管栓塞、梗死面積較大，慎用溶栓治療，特別是在發(fā)病后1～2周內(nèi)避免使用抗凝藥。

3.1發(fā)病機(jī)制（1）閉塞血管自發(fā)性再灌注。出血常好發(fā)于梗死后早期屬深穿支分布的深部白質(zhì)，推測(cè)其機(jī)理可能為缺血遠(yuǎn)端血管因缺血壞死再灌注時(shí)在血流的作用下破裂出血。（2）側(cè)支循環(huán)形成。血管再通可以源于側(cè)支循環(huán)開放，這主要是指近皮質(zhì)的斑片狀出血。腦梗死特別是大面積腦梗死后腦水腫使梗死周圍組織毛細(xì)血管受壓而缺血壞死，內(nèi)皮損害，等水腫消退、側(cè)支循環(huán)開放后，已發(fā)生壞死的毛細(xì)血管破裂引起梗死周圍斑片狀出血。（3）溶栓治療。早期、超早期溶栓治療能促進(jìn)血管再通，增加側(cè)支循環(huán)，縮小梗死范圍，但影響溶栓藥物療效和安全性的主要并發(fā)癥是HT。其出血并發(fā)癥的發(fā)生率為10％-40％，其中2／3以上為出血性腦梗死。大部分出血發(fā)生在溶栓治療最初24小時(shí)。（4）抗凝治療。腦梗死后常有自發(fā)性出血性改變，就預(yù)防再次栓塞及深靜脈血栓形成而言，早期抗凝治療是有意義的，但出血性腦梗死發(fā)生后即應(yīng)終止抗凝治療。（5）其他有關(guān)的危險(xiǎn)因素。殘留血流量、梗死面積、部位及早期CT改變：大面積腦梗死以及梗死后大范圍腦水腫是自發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高血糖：高血糖與出血性腦梗死發(fā)生及其預(yù)后不良有關(guān)；高血壓：血壓水平高者發(fā)生Hl的機(jī)率大。

3.2預(yù)后出血性腦梗死的預(yù)后主要取決于梗死的部位、范圍、出血量的多少、并發(fā)癥等因素，神經(jīng)損傷癥狀嚴(yán)重、有意識(shí)障礙的大面積腦梗死、血糖增高者，尤其在腦梗死發(fā)生后3 d內(nèi)發(fā)生HT者，預(yù)后不佳。CT顯示出血量大、有腦室受壓、腦疝形成征象的血腫型HT預(yù)后差，非血腫型預(yù)后好。發(fā)生PH后應(yīng)按腦出血治療原則進(jìn)行治療，停溶栓、抗凝、擴(kuò)容等治療，予脫水、降顱壓。

參考文獻(xiàn)

［1］陳瓏天，老年人出血性腦梗死臨床分析，中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志， 2007，10，4(10).

［2］李大年，現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)，山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002年.